Esta transcripción ha sido editada para mayor claridad. Pam R. Taub, MD, FACC: Soy Pam Taub. Soy cardiólogo y profesor de medicina en UC San Diego. Hoy me acompaña mi colega, Seth Martin. Seth Shay Martin, MD, MHS, FACC, FAHA, FASPC: Pam, es fantástico estar contigo. Soy cardiólogo y profesor de medicina en Johns Hopkins.
Múltiples Opciones de Medición: El Debate Continúa Taub: Vamos a hablar hoy sobre la mejor manera de medir los lípidos aterogénicos. Esto es algo con lo que luchamos clínicamente porque hay muchas medidas diferentes. Hay número de partículas LDL , ApoB y LDL-C calculado por numerosas ecuaciones. Creo que el médico promedio se esfuerza por encontrar la mejor manera de evaluar la cantidad de partículas aterogénicas que pueden depositarse en la pared arterial y provocar futuros eventos cardiovasculares. Esta es un área donde hay muchas opiniones diferentes. Empecemos por obtener tu opinión, Seth. Martín: Así es, Pam. Ciertamente ha habido algunos debates en este campo que se han estado encendiendo durante décadas y continúan encendiéndose. Creo que la respuesta depende en parte de lo que le resulte cómodo y de lo que sepa, de lo que digan las pautas y de que realmente intente brindar la mayor cantidad de información para informar las decisiones con sus pacientes.
Estas diferentes medidas de lípidos no son necesariamente excluyentes entre sí, pero pueden proporcionar información complementaria. Por supuesto, el colesterol LDL ha estado en el centro de la cardiología preventiva y en el centro de la forma en que manejamos los lípidos para prevenir la enfermedad cardiovascular aterosclerótica . El método clásico por la ecuación de Friedewald , que se desarrolló en la década de 1970, tiende a plantear algunos problemas en la era moderna, en particular la subestimación, lo que podría conducir a un tratamiento insuficiente de los pacientes de alto riesgo. En ese entorno, ha habido nuevos enfoques para evaluar el LDL, y eso puede significar que hay una ventaja particular para otras medidas de lípidos.
Taub: Estoy completamente de acuerdo. La ecuación de Friedewald es especialmente problemática en nuestros pacientes con síndrome metabólico y diabetes que tienen triglicéridos elevados. La ecuación de Friedewald subestima su LDL, por lo que termina subestimando el riesgo y subtratando a estos pacientes.
Para estos pacientes, lo primero que hago es calcular un no-HDL , que es un cálculo muy sencillo. Es simplemente el colesterol total menos el HDL. Por lo general, el no-HDL debe estar unos 30 puntos por encima del LDL, y los objetivos no-HDL están unos 30 puntos por encima del LDL. Si desea un LDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) para un paciente, su nivel de LDL no debe ser de aproximadamente 100 mg/dL (2,59 mmol/L). Lo encuentro clínicamente muy útil.
Sé que ha desarrollado una ecuación para calcular LDL. ¿Qué te hizo decidir inventar esta ecuación y cómo lo hiciste? Perspectivas del cocreador de la ecuación de Martin-Hopkins para estimar el C-LDL Martín: Gracias, Pam. Publicamos por primera vez en JACC en 2013 de nuestra base de datos muy grande de lípidos, que muestra una subestimación por la ecuación de Friedewald. Por cierto, la ecuación de Friedewald ha hecho una gran contribución a la ciencia. Es uno de los 100 artículos más citados de todos los tiempos . Es realmente impresionante lo que pudieron producir en la década de 1970.
El desafío es que reconocen que el componente de la ecuación que se estima es básicamente triglicéridos divididos por 5 en miligramos por decilitro. En alguien con síndrome metabólico que tiene triglicéridos más altos, hay una tendencia a que amplifique la inexactitud de la ecuación. Tradicionalmente se pensaba que si sus triglicéridos estaban por debajo de 400 mg/dL (4,52 mmol/L), entonces la ecuación sería precisa. Sin embargo, ahora sabemos que, incluso con elevaciones mucho más modestas de triglicéridos de 150 mg/dL (1,69 mmol/L), 200 mg/dL (2,26 mmol/L) o 300 mg/dL (3,39 mmol/L), puede haber una subestimación significativa con la ecuación de Friedewald. Cuando publicamos por primera vez nuestro artículo en JACC, pensamos que la solución era el colesterol no HDL, tal como usted dice. No pensamos que realmente había necesidad de nada más. Luego, con el paso del tiempo, me di cuenta de que, a medida que vas a las reuniones, el resultado principal de los ensayos siempre es el colesterol LDL. Cuando hablo con nuestros becarios de cardiología o residentes de medicina interna, nunca han oído hablar de no HDL, pero todos saben qué es LDL. Los médicos se sienten muy cómodos con LDL. De hecho, las directrices se han centrado en las LDL. Eso es realmente lo que nuestros medicamentos están tratando directamente. Mientras que cuando se agrega el resto que va a no HDL, el componente de colesterol VLDL, aunque conlleva un riesgo, no es tan directo al objetivo de los medicamentos que estamos usando. Por esa razón, trabajé en una nueva ecuación hace aproximadamente una década. Teníamos una gran base de datos y, en lugar de dividir por 5, como un enfoque único para todos, es un enfoque individualizado en el que ese factor de división se adapta al perfil de lípidos en función de su nivel de triglicéridos y no HDL. Sí tiene en cuenta el colesterol no HDL, pero el factor predominante que explica la relación entre triglicéridos y colesterol VLDL de una persona, que es el componente estimado para calcular el LDL-C, es el nivel de triglicéridos. Presentamos esta ecuación, y ha sido realmente sorprendente ver toda la literatura desde entonces que ha proporcionado validación. Tenemos un artículo en Global Heart . Ahora ha habido más de 20 ecuaciones de LDL que se han propuesto en la literatura. En nuestro artículo vemos que la ecuación de Friedewald en realidad funciona mejor que la mayoría de las ecuaciones que se han propuesto en la literatura. En ese sentido, resistió la prueba del tiempo. Sin embargo, en nuestro artículo encontramos que nuestra ecuación funciona mejor que la ecuación de Friedewald y otras ecuaciones. Es hora de que los laboratorios cambien sus prácticas. Recomiendo usar el método que hemos desarrollado. La literatura sigue aumentando que es la ecuación de elección. Los últimos cinco documentos que han aparecido sobre este tema recomiendan usar el método que hemos desarrollado en comparación con la ecuación NIH de Sampson y otras ecuaciones. Desafortunadamente, la ecuación de Sampson aún subestima los niveles de colesterol LDL, no tanto como la ecuación de Friedewald, pero aún subestima el LDL en personas con concentraciones más bajas de LDL con triglicéridos elevados, probablemente en parte debido a su tamaño de muestra más pequeño, así como a la distribución impar de los niveles de lípidos que estaban en la población utilizada para derivar esa ecuación. La preocupación es que esto conduciría a la infrautilización de las terapias probadas para reducir el colesterol LDL, es decir, terapias con estatinas y sin estatinas, que incluyen ezetimiba, inhibidores de PCSK9, ácido bempedoico, etc. Esto podría significar mantener a las personas libres de eventos cardiovasculares. Podría significar salvar vidas según la ecuación que estemos usando como base para las decisiones. Por supuesto, existe la oportunidad de ir más allá de las ecuaciones de LDL para completar el conocimiento que usamos para guiar el manejo de los lípidos. Taub: Una cosa que me frustra mucho como alguien que hace muchos ensayos clínicos es el uso del colesterol LDL por la ecuación de Friedewald como uno de los resultados primarios de muchos de estos estudios. Realmente necesitamos ir más allá de eso, y realmente necesitamos comenzar a usar una ecuación que no sea HDL o LDL mejor, como la suya.
¿Qué podemos hacer para avanzar realmente hacia una mayor estandarización? Como dijiste, hay tantas ecuaciones. ¿Pueden los colegios profesionales tomar posición? ¿Qué podemos hacer?
Martin: Creo que deberíamos continuar discutiendo y debatiendo esto y presentar lineamientos. Creo que las recomendaciones de las guías pueden ser bastante útiles.
La ACC, la AHA, la EAS, la Sociedad Polaca de Lípidos, la WHF, la Sociedad Brasileña de Lípidos y la Asociación Nacional de Lípidos de EE. UU. recomendaron el uso de nuestra ecuación . Creo que es útil y proporciona una base más sólida a medida que se planifican los ensayos clínicos.
Hemos comenzado a ver que se está adoptando en algunos ensayos, lo cual es genial. También hemos podido evaluarlo retrospectivamente. Por ejemplo, en el ensayo FOURIER pude colaborar con el grupo TIMI. Habían realizado una ultracentrifugación a niveles en los que la ecuación de Friedewald estaba por debajo de 40.
Pudimos regresar y mostrar que si hubiera usado nuestro método en lugar de la ecuación de Friedewald, en realidad se alineaba muy bien con los resultados de la ultracentrifugación. Eso proporciona evidencia adicional de su rendimiento a niveles tan bajos en una población tratada de forma intensiva, y una mayor justificación para que los investigadores clínicos lo usen en ensayos futuros, lo que puede hacer que se alinee mejor con la práctica clínica. Porque sabemos que la ultracentrifugación no se puede escalar en la práctica, pero también puede hacer que el ensayo sea más rentable. De hecho, más recientemente en el ensayo TULIP , también descubrimos que mi ecuación era la ecuación más precisa en comparación con los resultados de la ultracentrifugación en personas con dislipidemia que recibían tratamiento con un inhibidor de la PTEC.
Taub: Creo que ha escuchado del inventor de la ecuación de Martin-Hopkins que esta es la ecuación que deberíamos usar en nuestra práctica clínica y en los ensayos clínicos. Además, hay muchas otras opciones.
¿Qué roles juegan el número de partículas ApoB y LDL en la evaluación del riesgo de ECV?
Taub: Hablamos de no HDL, pero también se puede medir el número de partículas ApoB y LDL. Esas dos evaluaciones también le dan una buena idea de las partículas aterogénicas. El único problema es que tiene un costo adicional.
Me encanta el número de partículas LDL y lo uso para muchos de mis pacientes solo porque sabemos que la aterosclerosis es un proceso impulsado por gradientes. Cuantas más partículas de LDL tenga, es más probable que se depositen en la pared arterial.
También es un concepto que es fácil de transmitir a los pacientes: "Esta es la cantidad de partículas malas que tienes; te tratamos con una estatina u otros agentes adicionales, y esta es la disminución". Me gusta eso en términos de poder explicárselo al paciente.
¿Utiliza ApoB o número de partículas en su práctica?
Martin: Yo uso ApoB en mi práctica clínica. Es algo de lo que he sido fanático durante muchos años, ya que he seguido el trabajo de Allan Sniderman y otros sobre este tema. Las guías recomiendan el uso de ApoB. A menudo, ApoB y LDL-C concuerdan, particularmente cuando calculamos con mayor precisión el LDL-C, pero a veces no están de acuerdo y ApoB agrega información sobre el riesgo cardiovascular.
En nuestra declaración de la Asociación Nacional de Lípidos , planteamos: usted planteó el punto sobre la estandarización. En general, en el mundo de las mediciones de lípidos, siempre debemos esforzarnos por lograr la mejor estandarización y armonización posible porque mejores datos brindarán una mejor atención clínica, especialmente a medida que los pacientes pasan por hospitales y sistemas de salud.
En este sentido, creo que todavía hay margen de mejora, pero ya es una muy buena medida. Volviendo al punto de que las cosas no son mutuamente excluyentes, hay información complementaria. Incluso si ApoB no ha sido la medida principal utilizada en tantos ensayos y demás, está claro que es una medida particularmente fuerte de riesgo cardiovascular. Secundo su énfasis en la educación del paciente; es un concepto tan simple que hay una ApoB para cada partícula mala o cada partícula lipídica aterogénica, por lo que también es algo que puede traducirse en la clínica para explicar eso.
Un enfoque sobre la importancia de medir Lp(a)
Taub: Otro factor de confusión que debemos tener en cuenta cuando evaluamos la respuesta a las estatinas es si los pacientes tienen un nivel elevado de lipoproteína (a). Recientemente, mis colegas de la Universidad de California en San Diego, los doctores Calvin Yeang y Sam Tsimikas, publicaron un artículo en JACC, que analiza cómo la lipoproteína (a) afecta los niveles de LDL.
El escenario clínico común que vemos es que, a veces, iniciamos a los pacientes, por ejemplo, con una estatina de alta intensidad como la rosuvastatina. Esperamos una disminución del 40 % al 50 % en el LDL después de comenzar con la estatina y, a veces, no obtenemos esa respuesta. Obtenemos tal vez una disminución del 20% en el LDL. Esto debería comenzar a hacernos pensar realmente por qué no tuvieron la respuesta esperada a la estatina.
Aquí es donde entra en juego este concepto de resistencia a las estatinas de la lipoproteína (a) . Creo que es un concepto importante, especialmente ahora que tenemos terapias que están en ensayos clínicos para la lipoproteína (a). También estamos aprendiendo qué tan frecuente es la lipoproteína (a) en la población.
Actualmente, 1 de cada 5 personas tiene una lipoproteína (a) elevada. Según las directrices europeas , deberíamos comprobarlo al menos una vez en la vida de todo el mundo.
¿Qué opina sobre este concepto de resistencia a las estatinas de la lipoproteína (a)?
Martín: Pam, gran pregunta. Estoy totalmente de acuerdo contigo. Mido la lipoproteína (a) en mi práctica clínica por esa misma razón. Usted y el grupo de UCSD han hecho un gran trabajo enseñando al mundo sobre la lipoproteína(a).
Es emocionante tener una terapia dirigida en el horizonte. Vamos a aprender más sobre la lipoproteína (a) en los próximos años. En los tiempos actuales, debido a que la lipoproteína (a) es parte de la definición estándar de colesterol LDL, si esa parte no se cambia con la terapia con estatinas, se atenuará la respuesta que vemos y conducirá a un resultado menos de lo anticipado.
Si usamos el LDL corregido, eso puede permitirnos ver que las otras partes del colesterol LDL estándar se modificaron según lo esperado por la terapia. Esta es una medida complementaria en ese entorno clínico, pero creo que es importante no usar esta medida corregida al decidir el umbral, por ejemplo, para agregar una terapia sin estatinas. Allí, queremos ceñirnos a la definición estándar de LDL que se usó en los ensayos y en las pautas.
Mirando hacia el futuro
Taub: Creo que hay muchas cosas que aún tenemos que aprender. Algunas conclusiones clave son que realmente necesitamos ir más allá del C-LDL de Friedewald en nuestra evaluación de las lipoproteínas aterogénicas. Necesitamos analizar las no HDL e, idealmente, usar ecuaciones como la suya para evaluar mejor las LDL.
Además, debemos pensar en algunos de estos biomarcadores de riesgo residual, como la lipoproteína (a). También debemos pensar en los triglicéridos y cómo los triglicéridos, especialmente cuando están elevados, pueden confundir nuestras mediciones de LDL porque es una medición muy importante. Hacemos tantas terapias en torno al LDL que queremos obtener la medición correcta.
Martín: Absolutamente. Queremos obtener la medición correcta para poder tomar las mejores decisiones con nuestros pacientes y ayudarlos a llevar una vida más larga y plena sin enfermedades cardiovasculares, porque somos afortunados de contar con terapias tan efectivas. Para implementarlos mejor, debemos basar las decisiones en los mejores datos.
Es cierto que se está complicando un poco porque tenemos múltiples medidas, tenemos múltiples medicamentos que funcionan. En última instancia, creo que debemos adoptar estas medidas complementarias y adoptar las diferentes terapias de lípidos que tenemos porque realmente pueden ayudar a nuestros pacientes.
Taub: Gracias, Seth, por tu increíble contribución al campo. Hemos aprendido mucho discutiendo todas las diferentes medidas de lípidos aterogénicos hoy.
Martín: Gracias, Pam. Realmente respeto sus principales contribuciones al campo y su liderazgo en cardiología preventiva. Siempre es un gran placer hablar de lípidos contigo. Muchas gracias.
https://www.medscape.com/viewarticle/992332?ecd=mkm_ret_230730_mscpmrk_card_top_articles_etid5694398&uac=346625SK&impID=5694398
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